事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042124F06BD6A520
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068010F68EB0ED9D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から、「ムコダイン錠」が21錠調剤されるべきところに20錠しか入っていないと連絡があり、発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3F566B98D1589
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0747DD5EECF97EF3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30に貼ったデュロテップパッチ4.2mg1枚を翌日の21:30に患者が剥がしてしまい,医師に返却伝票依頼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086A3A3A7C98B5E8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯中にICU看護師より電話があり。Rp5のデパス(粉)不眠時の薬袋に、Rp3朝食後(粉)の薬が入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47850D8B7398D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF8CAC913929885
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤時、別の薬剤が調剤された。翌日、患者指導を行った際に薬剤の取り違いに気づき、主治医、病棟看護師に報告し謝罪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...