事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BDFA44B306AB0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始のためにＭＥとペアになり、穿刺を行っていた。自分は介助を行っていたが、穿刺がスムーズにいかず、静圧を監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60EC151418EABA81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3．5h透析の患者。終了30分前に抗生剤を入れる時間を知らせるタイマーをかけることになっており、タイマーをかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F822116CA694308
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析患者の与薬準備の単位誤り
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H968CBAEEAAAFD206
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された鉄剤投与期間最終日に、薬剤止めの指示を電カルに入力してもらうことを落としてしまいそのまま鉄剤が投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5657F2D0E0EB3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後に返血側の針から抗生剤を投与する記載を見落としてしまい、抜針・止血を行なってしまった。止血後、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB7D10F5B9861E41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析データ入力中に、患者情報欄に薬剤の記載が無い為スタッフに確認したところ、回路注入がされていないことに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD944F786BB86180D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院しており、血液透析が必要な患者であった。当科へ入院し、２日後から当院での血液透析が開始となり、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8E616F00D365B99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週３回(火・木・土)透析をしている患者に、ドクター指示により火曜日のみ投与している薬剤を土曜日に投与してしまっ...
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