事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8857A72EE91E231
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院の予定のため患者の保育器の場所を移動させることになった。同勤務帯の看護師が複数人関わり、保育器の場所を移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B143BAC9CDD5C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬の名前、オーダー番号、一日量、回数の確認をした。水薬のボトルの１回量が２mlを確認し赤線をひいた（本来は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8F87DD67EFAD745
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で定期の塩化ナトリウムの側注中止の指示が出ていたが、指示録に指示が残ったままになっていた。投与１時間前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55E035BC856C7A70
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で入院となった児。現在、Ａライン挿入し、観血的に血圧管理している。当直帯で、受け持ち看護師が休憩中に、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6032F097CD20F95
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準備中にトータル量が足りないことに気付き、同じ勤務者同士で確認したが当、直帯であったため他の職員に確認すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC123295361032B3D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の内容、流量違い。深夜に輸液変更があった。古い輸液内容が中止になっておらず、新しい指示が入っていた。翌日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29B9E24D383CCED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クベース内酸素を中止するのを忘れ、日勤者から指摘を受けて気づいた。
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