事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1054298D6202C275
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD43EEEA4C2BBC2D1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニロン１ｇ投与指示を受ける。請求伝票にベニロン１ｇと記載し薬剤部へ依頼する。薬剤よりベニロン１ｇ＝４Ｖ届く、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA1159A36FC6A114
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプに正しくシリンジが装着されておらず、指示量の薬液が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6267517C67464FEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で担当となった。翌日から、エルネオパ２号１５００ｍｌ投与を２４時間で入れるという指示があった。点滴の準備す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3951E7DDF1642FBE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で緊急入院となった患者。入院後呼吸状態不良となり、挿管処置・Ａライン挿入等の処置を行った後に、継続指示・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFAD3B2F4A61AB023
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧低下あり、カテコラミン製剤投与中。カテコラミンルートが末梢漏れしており、のせかえをするため、一旦メインを中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63A18C7AFFB7E7A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日帯に２人の患者を受け持った。術後患者であり、ヒューマリンの持続投与で血糖コントロールを行なっていた。２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD2761DEFEE86ABF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪に対し加療中。吸入の際、呼吸器用吸入器を回路に接続し加湿開始。10分後に同職者より、吸入器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10699ED1335F99BB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で人工呼吸器管理をしている患者を担当した。胃管より内服薬の注入があり夕方のタケプロンの投与を忘れてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC1476E5B7F55C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝８時に６種類の内服があった。受持ちとともにダブルチェックを行った際に、１種類の薬剤（アレロック）を見落として...
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