事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3A6CAC7C604598
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H251527DC3CBC3CE0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析施行されている。基礎体重51kg。現在、膿胸疑いにて胸腔ドレナージ挿入中。排液が2Ｌ近くあり前日も透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39D51AC5E1555386
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICにより病棟から離れるため心電図モニターを外した。帰室後、すぐに心電図モニターを装着することを忘れ、30分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C80969F50A0729A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院の訪問看護を受けている患者が、外来処置室でＣＶ抜去と腹水穿刺を行った。ＣＶ抜去のために、医師に小クーパーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA1D38D8CD0289A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて麻酔導入時、マスク換気行なう際にマスクより酸素が出ておらず、全身麻酔下の状態で一時的に無呼吸・低酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61AB40D73E96614D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム（バイタルが自動入力されるシステム）は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D50C480B41A397B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術中，レンズを挿入し１針縫合（９?０シルク）した．Ｄｒがチタンセッシでその針を持ち，直接介助の私に返...
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