事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152EB5C0C8A6A706
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和ケア病床入院中、生食16ml＋ドルミカム4ml時間1．5mlをシリンジポンプから実施の指示がでていた。当院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D624397786F1C52
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内分泌外科、甲状腺全摘術の外回り介助についた。手術終了後、器械滝回しのため、すぐに器械回収を依頼し、不潔となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378F257F7CBCCB54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
精神科、電気痙攣療法の外回り介助についた。朝、麻酔器の配管を行う際に、「酸素」「笑気」「空気」「吸引」の配管は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49D6D882FF0DB20D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回り介助についた。１〜５件目は針生検であり、６件目はESWL（体外衝撃波腎尿管結石破砕術）であったため、朝、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55338759B31EB219
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低蛋白血症にて入院中の患者、日勤帯で受け持ちであった。本日よりステロイドパルス療法４クール目が開始となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DF69F65D86066D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロードーズの注射筒のところをプラスチバッグの注射筒が調剤してあり、監査で見逃してしまった。患者が気が付き電話あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6273985FC5F9F53D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部消化管外科でデモのカメラを使用する予定であった。前日連絡を受けたが、中勤帯であったため黄色の板の予定表に記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93D565758EB2A215
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーを準備するときに、電子カルテの画面で確認しPES21Eαを準備したつもりがAPS21SAを準備し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC731E4557D61412
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
広汎子宮全摘術で腹腔内ポートの在庫が無く、使用する場面になってその事に気付き、手術が１５分程度中断した。ポート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA885CD3A01EDC50
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤業務にてステリより、２件目の下顎形成術の下顎骨セットを滅菌依頼されていた。2件目の器械であったため、他の業...
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