事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34E217378D3FA689
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は準夜勤務であった。当日、ＥＲＰＤ施行、鎮静のためドルミカム使用にて１５：２０に帰棟されレベル１００と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47CFA84FEAE109D0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の使用が確定しておらず、組み立てが入院直前となった。組み立てを2人で行ったが、医師に設定の確認を依頼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9095101D299B13
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50886CEB5017CEB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E44917C903FE33A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にＡラインに生食が満たされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA86F047BFD4336C9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の病棟ラウンドで訪床した際、人工鼻が装着されていない状態で使用されているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE535E88420501BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外基本Ａセット内のフレージア吸引し管に、シリコンチューブが付いたままであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE663DE2824AA61
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者に対し経口挿管、人工呼吸器を装着した。その際、回路内に人工鼻フィルターをつけるのを忘れたまま患者に呼吸器を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB503D0365A6662DE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番でプライミングを行なった際、静脈圧フィルターの接続が緩んでいた。そのため、透析が開始されたのと同時に血液が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC11C6D7BF9C0A103
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１は準夜勤務であった。当日、ＥＲＰＤ施行、鎮静のためドルミカム使用にて１５：２０に帰棟されレベル１００と...
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