事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C20A873BC7E559B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤(ムコスタ)が1錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5FC030FC39CA05
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院患者の昼の配薬が薬品カートに残っているのを他のスタッフが見つけた(配薬であった)。患者は11時に退院し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1054298D6202C275
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のためハートセンターに転棟した患者。術前、持参薬で泌尿器科外来よりカソデックスとハルナールを処方され内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1210B0036CDCE678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝9時開始予定であった一時点滴(ツインパル輸液500ml・ガスター注20mg2ml)を誤ってロックルートより接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BD5BCABC81D159
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日化学療法実施。抗癌剤2本目であるカルボプラチン投与開始し、15分後のバイタル測定時には問題無く経過していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15664614CA818034
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時に定期内服のMSコンチン60mg3錠を配薬する際、看護師が患者の手の上でPTPシートから取り出していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D0BB41223FCD793
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の夕方分の薬が入った箱を持ち歩き、患者へ配布していた。A患者に内服薬を渡そうとしたところ、水のみに水が入っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206EBD4892306F68
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップMTパッチ8.4mgと2.1mgを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21308B9624AA4A98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にオキシコンチン錠5mgを1錠内服している。21時に患者から、20時10分頃トイレで食物残渣を嘔吐したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259D84A87A3F7157
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...