事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BDC6F0B086C5402
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:00疼痛があり、担当看護師がレスキュー(1時間量を早送り)施行。ナースコールがあり訪室すると痛みの訴えあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277E60CDE1F25413
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前、オキシコンチン(5mg)4T2×で内服していたが、吐血で緊急入院。入院後CSIへ変更し疼痛コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C09B7CF2CD1FFBC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎朝、テレミンソフト1個挿肛の医師より指示あり。9時のオムツ交換前に患者の床頭台の引き出しへ置いていた。順番に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E43E0C5AE59A3EC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時出生の児に24時間後のK2シロップを19時(与薬時間に赤丸がしてある)に与薬に行った。カルテに記載しよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C4E80B3D4FD1DAC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院に向けて、内服薬の自己管理の練習中。入院時より、吸入薬(アドエア)は自己管理しており、9時と21時に、吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89BD77E67E8E827F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複注射の危険。10:30頃、入院中他科の外来を受診した患者に他科で注射が実施されることとなった。外来診察医は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9239BFB576E73A0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は禁食中であったが、翌々日から食事が開始される予定であった。同時に、新たな処方の内服(タケプロン・ガスモチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9835DEBCAC43EFB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院前からクラリミッドを服用していた。入院してパセトクール1g2回/日を3日間施行。その後、フロモックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9CCAC130612A569
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師の指示によりマキシピームの点滴が開始となった為、クラビット錠の内服が中止となったが、指示を確認し忘れ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA00DA230E46305C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前立腺癌で前立腺全摘術、腹腔鏡補助下胆嚢摘出術を施行された。術後翌日から背部の掻痒感があり、手持ちの軟膏...