事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0865AD8A0D8E377A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬が食後薬となってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1990B59E5B1BEF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC555B2F739F19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg3T+5mg6T3×(6時、14時、22時)で内服している患者であった。0時頃患者よりN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H223D858F060520E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は薬剤部から病棟に薬剤があがってきて確認をしていたら、セレコックス錠と記載されてあった薬袋にノルバスクが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EFB13791D3C294
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日後の朝からの内服薬の処方があったが、いつから内服開始するかを確認せず、翌日の朝より内服してしまった。内服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2542EE103F8DC57E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食を自室に配膳時、自分で内服できると思っていたので、与薬箱を本人に渡して内服を促さなかった(食前薬もあり)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B6BEA9C801C2CE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は入院時から薬はナース管理をしていたが。カンファレンスの結果、本日の昼から1日配薬となった。11時に薬箱を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBFF8F6068CD611
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にてデュロテップMTパッチを処方する際、開始日を○日とするべきところ、処方日と同日の開始日の前日で入力して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414B8BE92245E13F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に配薬しに行くと、昨夜にもらった薬2錠を自分で夜と朝に分けて飲んだと報告を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H442C965AAB8D9056
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時外泊から帰院し、内服薬の確認を行なうと内服されていない昼食前(ボグリボースODフィルム0.2mg)・昼食...