事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097612B37D43809A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ５ｍｇが１包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF5328934445923
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A09A56BC56E16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン注 2回／日をオーダーしたのは併診科の脳外科医師であった。指示医に確認の電話をしたところ不在であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12870F4876991EEB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の配膳時、夕食後の薬をお盆にのせようとしたところ、部屋の配薬ケースの夕の所にムコスタが２錠入っていた。おか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198166970DF66281
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204ABAB128363540
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者より「絶食の必要性と持参薬の内服方法について医師に確認するため指示棒を立てた」と日勤リーダー（当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206997F3168573EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴（タイセゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌ）がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H241885C26D5D53BE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の６時内服のボナロンを与薬し忘れた。他看護師が朝食後薬の配薬に回っていた時にボナロンの薬袋が配薬車に残っ...
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