事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E47735E8E2AD53
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス0.25Aの指示であったが0.5A準備した。他の看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33796B47673B4EE0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1日配薬中の患者の内服薬セットを深夜で行い、朝患者に渡した。退院日であったため、朝分のみ箱渡しを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H412F8C41BC939107
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時医師が生食溶解キットH100ml+モダシン1g中0.5gの指示をされた。注射箋には生理食塩液キットH10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577710CD04A88AD3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服介助Aの患者。セットされている夕の内服薬を確認していると、メジコン15mgが2錠であるところ、3錠入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A29222DA5C2D020
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示通り、3.25mgとワーファリン量を表に記入。ワーファリンを準備した際、3.5mgを準備した。カルテと準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA036196D4F119CEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産にて入院中の患者に、看護師Aは5%ブドウ糖250mlにウテメリン1Aを混注し、追加のためにベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA77EB1967EEE0FA8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGにパントール注500mg1Aを施行されていた患者。パントールが10mgに変更になっていたのを気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF9DDB0191263D2D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA29ED46439EE300
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ3Aと生食33mlの加薬指示であったが、生食2A(=33ml)を準備した。注射器に薬液を吸ったとき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD293F304264A840
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者は就薬にテグレトールを300mg内服していたが、外泊出棟前に就前を200mgに減量し、昼に200mgを...