事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H418B21692CC272AF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝前ノボラッピッド注フレックスペンとランタス注ソロスターの2種類のインシュリンの指示がでていた。伝票にも2種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5742A8BE5F2515BA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、夜勤者が内服薬確認中に昼食後の内服薬が残っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A99B2294564EE65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当していた患者Aは一日BOX管理であった。深夜で担当患者の内服薬を確認する際、指差し・呼称で確認する。他に担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF833C1C239C77D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝8時にオキシコンチン20mg1Tと5mg1Tを内服しているが、20mgの分を渡し忘れ5mg1Tのみを内服した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6966979738BB146F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者退院後、保冷庫に本人用にルピアール坐薬が残っていることを指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C647529FEB4EDA3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝担当患者の配薬する人の確認をしていたが、患者Aのみ見逃していた。配薬シートを全て見ずに配薬の名前だけを見てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CF122DC796A895D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E2C904C6A857F25
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支炎にて入院、クラビット投与指示あり。ワークシートに記載した。薬剤部より薬品が届き、内容確認後投薬車には入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94185B7408E28C6C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事