事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BF9F0A25854124
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の回収した薬でパナルジン棚の中にビオフェルミン錠が、リスモダンＲ棚の中にトロノームＵ錠それぞれ１錠と２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A25EC91531CC257
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より投与予定の点滴を準備時ソリタＴ１の投与の指示であったが、ソリタＴ４を準備してしまった。投与前に点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CDAFB6675D4CCC9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行後、生理食塩液５００ｍｌラシックス１／４Ａ混入の点滴メニューがあった。情報収集時にパソコンにて情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324142B991E444D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリックの1号と2号を間違えて準備した。その後PDAが通らず再確認したところ中止のほうを準備(開通)してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42618B3E3D51732E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00から、腹膜透析ハ゛ック交換のため、保温庫から透析液を取り出すと、ダイアニールPD4〈2．5％〉1．5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4655CA6B3A7368DD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルバスクOD2.5mg 1錠1×朝28日分の処方に対して、薬剤師はノルバスクOD5.0mg 1錠1×朝28日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B7464BE99A31FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９：３０すぎ、委員会から戻って来た後、夜勤者よりオーダーの内容とヘパリン投与のメインが違っていたと指摘され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51ED8C3F3E818D3E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペグイントロン１００uｇ/0.5ｍｌの指示であったが、150uｇ/0.5ｍｌを溶解した。他の看護師の指摘で実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6411DB0958F86FD3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に医師指示の鎮痛剤（生理食塩液＋ソセゴン＋アタラックスＰ）を投与するので、制作依頼を受けた。ワークシー...
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