事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5D438536FFE6AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の患者へ消灯前、飲水は０時以降できないこと、ただし、明日朝７時には血圧の薬を内服してもらう事を説明した。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B2BA6898248CC3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンＲのスケール打ちの指示があった。７：２０患者の元へ行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30DF0A4F401189FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日外来の患者の注射準備で、本日土曜日と明日日曜の確認を行った。患者が来て作成するときに、手前から取ったが、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF0BD710FA30494
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部より新しくあがってきた内服薬をカストへ詰める準備を行う時に、朝、昼、夕で内服するビオフェルミンを朝、夕、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40EAF225F58A1018
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬の準備をするのが遅くなり焦ってしまい処方箋の確認はしたが、アルダクトンA 2T ２×朝昼のところを朝夕で準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547317D3959C5224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌術後、腹膜播種の患者。疼痛コントロール中の患者は、デュロテップＭＴパッチ２．１ｍｇを看護師にて３日毎に張...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBC11E2F9D1538E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日に施行指示であったが、本日の実施指示であると認識した。実施前にリストバンドで認証して実施日が違うことに気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H619CE4FB760D30F1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に継続内服する抗生剤の処方日を、実際の内服日よりも２日前の処方日で処方オーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718C9259EDF53468
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で婦人科の患者を受け持っていた。１０時にクレキサン皮下注の情報は朝の時点でとっていた。しかし、１０時前から...
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