事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A925DE2101AC1C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時 TEEのため、ミダゾラムを持参するように指示を受けた。 13時 休憩に入るため、他の看護師に検査出しを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079420268E479E34
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD6E1A74AAB87A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時に相手の受け持ちの内服確認しようと配役カートをみていたら、レシカルボン座薬がカート内にはいっていた。日付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF4A3D749CB0F77
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬管理システムへの施用記録の入力時、フェンタニル注２ｍｌの注射箋に記載してあった残液１ｍｌを入力しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B33456E72A2A31
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F12302A2F68F81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤変色。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462964ED4D40E69C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ４０μｇ、皮下注射が適応追加となったときに変更品が納品後、医薬品情報係への連絡がなされなかったため、皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H543D841711A25E6F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遮光の投薬瓶を用いて調剤する薬剤（チョコラＡ滴）を、通常の投薬瓶（半透明）で調剤を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B2AA8795E4FE78B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVメインでソルデム３Aが輸液ポンプで投与されていた。23時交換予定だったので追加のソルデムを準備したがソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9590E662E9E7237D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬と退院処方に重複があったため、内服間違いがあるといけないと判断し、持参薬の残りを処分した。後日家族から「...
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