事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18234412B3D1CE92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は２名いる状況で、救急部医師が１人の患者のエコー検査が終了し機械をもう１人の患者に使用した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A08F3539B9B2C64
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清拭時ＡＶインパルスを止め、清拭後ＡＶインパルスを再開する予定だったが、作動ボタンを押し忘れてしまった。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2587E7A236EA3513
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485C71B8D9A3D4B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54D5F3414ADE627C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス症状あり、イレウス管挿入後ＨＡＭＡにて吸引開始となっていた。設定変更（−２０ｃｍＨ２Ｏ １分吸引１５秒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FCB20C34E993AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟ラウンドの際、本日離脱した呼吸器が横おきの状態で加湿器の電源がONのままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7325E3ACD22A5E9F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頻回再発型ネフローゼのため、シクロスポリン・プレドニン導入目的にて入院。KN1号5ml/hで点滴開始し、1日2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84483A24A6930E4F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者であったが、酸素ボンベ酸素圧力計はほぼ０となっていた。口腔外科外来受診のため看護助手にて出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9349160C56E37EDF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
溺水後脳症で人工呼吸器装着中の小児患者。病室で側臥位にて医師約4人,看護師1人で創処置中、気管切開部への人工呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE535E88420501BC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外基本Ａセット内のフレージア吸引し管に、シリコンチューブが付いたままであった。
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