事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0747DD5EECF97EF3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５：３０に貼ったデュロテップパッチ４．２ｍｇ１枚を翌日の２１：３０に患者が剥がしてしまい，医師に返却伝票依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C20A873BC7E559B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤（ムコスタ）が１錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206EBD4892306F68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的にてデュロテップＭＴパッチ８．４ｍｇと２．１ｍｇを使用している患者を日勤で担当していた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2DA56EA47DF38
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケア表からの拾い出しの際に、フランドルテープ貼り替えの項目を見落としてしまい、貼り替えを怠ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226A5FF39A49CA5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のフランドルテープを貼り替えようとしたら、患者の胸に前々日のものが貼ってあった。別の患者の観察時に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H243891D868AEC441
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、薬剤を渡した際に続き処方分のフランドルテープを渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H259D84A87A3F7157
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯21時に翌日分のホクナリンテープ2mgを交換する際、当日分のホクナリンテープ2mgを剥がすのを忘れ、貼っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31392FB4BF9A55E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の検温で前胸部に貼ってあるフランドールテープを確認すると、日付が昨日の１７時となっており、昨日のはりかえ忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3986E76685B25F8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デュロテップＭＴパッチ４．２ｍｇを、本来は１１時に張り替えなければならないものを、情報収集の時点で、明日張替え...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H547317D3959C5224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌術後、腹膜播種の患者。疼痛コントロール中の患者は、デュロテップＭＴパッチ２．１ｍｇを看護師にて３日毎に張...
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