事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A22DDFCD8F030EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示読み合わせの時にラベルとの照らし合わせが不十分であり、削除になっていた薬剤に気づかず印を付けないでいた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H158180FA4062A4F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム１ ５００ｍＬを40ml/ｈで投与中、18時に主治医より点滴変更の指示を受け19時に点滴交換する。交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2441C9F9BBC9AC5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝に投与する予定であったスルペラゾンの抗生剤をワークシートで見逃し、勤務最後にやり忘れがないか最終チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26F3E964E091EE9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホスカビル投与１時間前後に投与する生食の輸液速度を誤って投与していた。夜勤で生食投与開始し、日勤者が輸液速度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32507D6A514CF695
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯でのトータルでの薬液交換時、高カロリー輸液の袋を開放する際しっかりと開放しなかったことで混注がうまくでき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358E8D6B3D272FA3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き指示書に【フィブロガミン×１ 1Hで】と記載あり。(フィブロガミン１V 溶解液4ml) 溶解液にて溶解し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FCE859C8060ECD4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月・水・金に青ルートのヘパロックを行うことになっていたが、施行し忘れた。次勤務者のカルテチェックにて未投与が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE72C5613781E4A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ後、ICUに入室。入室後、ヒューマリンはCV白の側管から投与の指示あり。次の勤務者の始業時チェックにてオペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D083B2D848AB6CA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から本日9時までの指示で、エルネオパ１号輸液、ヒューマリンR16単位の中心静脈栄養の指示あり。輸液が遅れ...
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