事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357BC90490EAAC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04308C33078FA387
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046AC2C02E546E76
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、2本同時に投与する指示を見落とし、1本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BEB77FB1E5C817
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン1A+生食50mlであったが、ロピオン1A+生食100mlで施行。他のスタッフに指摘され気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078BFD1DCBD0CD88
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP中外回りの看護師が、セファメジンα1gキットを執刀前投与を忘れた。上司が気づき、主治医・病棟看護師に報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A342F35CAA6E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C184246E1389047
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジンの未投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1210B0036CDCE678
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝9時開始予定であった一時点滴(ツインパル輸液500ml・ガスター注20mg2ml)を誤ってロックルートより接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BD5BCABC81D159
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日化学療法実施。抗癌剤2本目であるカルボプラチン投与開始し、15分後のバイタル測定時には問題無く経過していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206997F3168573EC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴(タイセゾリン1g+生食100ml)がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...