事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B6ED09850F84D5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に救急部より転入。今朝スライディング施行した事を申し送られたが、昼分の血糖測定とスライディングを失念した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F236AD4C8D6A098
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がん再発にて、外来化学療法室にて化学療法＋ゾメタ療法を施行してる患者にゾメタのオーダーをし忘れた。レジメンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10C65A232636C4A0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA1556B81D270EB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プリモビストによる造影検査オーダーであった。プリモビストによる造影検査であったため、インジェクターによる造影を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20981078BB919D99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾシンとアミゼットＢ入り基剤を同時投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297C9905CF70CBC7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児科の児を受け持った。プログラフ０．１ｍｇ＋生食（計２４ｃｃ）を１５時より１ｍｌ／ｈにて開始するよう指示が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C71CA2F987AB7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝8時に投与予定であったバンコマイシンが2Vから１Vへ変更され白伝が個人の0点滴BOXに入っていた。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35F12302A2F68F81
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤変色。
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