事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BB0CDF0633E0D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10117B197695363C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射薬剤エンブレム50シリンジのオーダー指示があり注射指示箋とカルテを二人で確認した。エンブレム25だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1990B59E5B1BEF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新人への指導のため、受け持ちではない看護師が血糖測定を行い、インスリン注射ラベルを出力した。出力した時間帯には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20737112D6D92F15
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌があり糖尿病があった患者でヒューマログ注カートによる血糖コントロールをはかっていた。入院後も，血糖が高く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23B2BA6898248CC3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病のある患者。毎食前の血糖測定とヒューマリンＲのスケール打ちの指示があった。７：２０患者の元へ行き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC5AFDA89087BC4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定を行い、１５０ｍｇ／ｄｌ以上はインスリンを投与していた。そのため、昼食３０分前に血糖測定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4187EE52813BE952
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
汎発性腹膜炎手術後に除痛のため、バクスターインフューザーにレペタン３Ａ＋生理食塩水９７mLを注入し、皮下注射で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E02C14E567D7A7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
安静解除後の食事前にope当日は本来中止のはずのインスリン９単位施行してしまっていた。リーダーに指摘され気付く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5575346A5AF65894
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は11:30にBSチェックをしてインスリンスケールでインスリンを施行するよう指示を出していた。担当した看護...
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