事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040590AA734F9794
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D38AAA3183A59CF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低分子デキストランＬ２５０ｍＬのところ、低分子デキストランＬ５００ｍＬが取り揃えてあり、調剤者、鑑査者共に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F79FFC4AEC1378
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴混注している際10mlの0．5A混注しなければいけないところを、1A混注してしまった。混注後すぐに気づき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EAE9F54C9E586D9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液（20）を2A払い出すところ、生理食塩液（20）1AとNaCl1Aでパックされていることに気づかずそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D25F990B2ED9A9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴追加のため薬剤とインシュリン量のＷチェックを実施したが、その場で開通しそびれていた。そのまま気づかずに患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2887F0E3341C091E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分に訪室すると、アドナ入りのソルデム３Ａ点滴が１７時３０分まで滴下されており、急速落下が発覚する。休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305989DBE4F45593
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同日二例目の呼吸器手術の麻酔準備中、全身麻酔に使用を予定していたアルチバのバイアルの蓋を外し、注射器に生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D709E1375AB171
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急臨時注射箋の薬剤払い出しにおいて、チエナム点滴静注を出さなければいけないところ、メロペン点滴静注を払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38051CD616A506F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬を誤って調剤し交付した。投与前に看護師が確認中に間違いを発見し連絡があり、再調剤し交付した。
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