事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF5328934445923
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双極性感情障害で入院中の患者。境界型糖尿病のため内分泌・代謝科より抗糖尿病薬が食前に処方されていた。夜勤時、翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117A09A56BC56E16
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リンデロン注 2回／日をオーダーしたのは併診科の脳外科医師であった。指示医に確認の電話をしたところ不在であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DEA9765F90FA9C4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診療事務が指示をひろい、処置箋を渡す際、看護師の確認が不十分だったため間違った量を処方した。カチノンは再生でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3D64165FFD3FB4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C3FE2360099346F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の窓口業務時に、お薬手帳にシールを張って欲しいと患者家族からの要望があった。連休前と言うこともあり、忙しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D41397B27EC464
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析前日から夜勤入りし、透析時持参注射薬を準備した。入院ご２日目であり、当院での透析は最初であった。元々透析を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC57ECD0B4F5456C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方箋において、時間外の時間帯に監査をし、病棟に上げた。しかし、当直帯に、処方のダブリであったと言われ返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBABFB6CEF8DD81FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラルの規格間違い（10mgを25mgで調剤）。鑑査も気が付かず、そのまま病棟に。服薬時Nｓが気が付き発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8CB33567DD691D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院注射鑑査時にネオアミューが処方されていたところを、アミパレンで調剤されていたのに気が付かず、そのまま病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAF5F338964807F4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院から手術目的に紹介された．外来にて術前精査を行った．当院への紹介状に処方薬の記載がありそれをカルテに転記し...
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