事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000AEDDE648665AA
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳中に、食札の「甲殻類禁」を見落としてしまい、エビ(甲殻類)の入った食事を患者の元へ配膳してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E486048E648368
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと2人で指示簿を確認。「アタP(25)1A+NS10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01844D8004332731
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040590AA734F9794
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051CDC2053A790DE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
米飯の患者に全粥を配膳した。患者本人が間違いに気が付いたが、そのまま食べた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087FD2E8626940AE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病食患者30名に賞味期限切れのドレッシングを付けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C61ABB231C8E42
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
エプリッチ2個/食提供の患者にエプリッチが1個しか提供されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE26CB18481F08
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんで外科から腫瘍内科での治療開始となった患者。抗がん剤治療が開始と決定し処方がされた。主治医より当初内服量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0EA241F1D4797A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事