事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0039327D831699FB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを4週間も内服していない事に気付く。 Dr報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC3E21775E5360
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0127B40CDFEE0D8E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019DD181B6DF3A13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CDF53045F35A54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0257B398F14828A6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のWチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)1A筋注の指示だったが、静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03292CCC215C30B0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357BC90490EAAC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AB468BBAD15D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事