事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCCE9602B94DB2A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーセットを準備していて、使用しようとしたら、滅菌済みタブが無いことに気づき、開けてみたところ、未滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H284BCA9CC90DAB29
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定SIMV８、PEEP３、PSV１０とチェック用紙に記入あり。設定確認時、PEEP４、PSV８である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A702913578E0FC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BE5186AB10F683
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
意識消失・低体温の患者。末梢確保困難のため本日CV挿入となる。挿入中の全身状態管理のため移動用モニター心電図が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DA25BCA9264E8D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・心房細動があり、近医にて訪問診療を行っていたが、全身浮腫・血圧低下あり、１・２次救急外来に搬送され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8D99684AA189DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
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