事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5E0DFA3DFF6333
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師は指示簿通りにフローランを作成。看護師2名にてダブルチェックを行い、14時にフローランを交換していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53241E59ED3D29EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者であり、0時交換したボトルが、3時の巡視時に点滴が滴下していなかったため、速度を速めた。6時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A7F0F2A296F45B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、翌日より開始予定のＧＣ療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）のレジメンのオーダリング施行。この時当初カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1A6C8E04522BDB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり訪室．「薬落としちゃったから飲めてないんだわ」と言われたため，薬を探したが見あたらず再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9627C8F60AE05EAB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時30分心室頻拍みられたため、主治医手技でドルミカム１A生食10ccで希釈したものを3cc使用し鎮静、DC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9652DD3235C9C128
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＭＣＴフォーミュラ（心臓疾患児用ミルク）のオーダーがあったが、ＬＷ（低体重児用ミルク）をそれと思い込んで作って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97164AF9C1472CB1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の夜勤帯勤務の看護師は９時に投与予定の補液の点滴を、指差呼称行い準備を行った。その後、混注したビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF96A29DE3AFB3F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食時にアルダクトンＡ１Ｔ、ラシックス１Ｔ、フェアストン２Ｔを内服している患者だが、配薬時にはフェアストン１Ｔ...
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