事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022E2DE531C3A48A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
脳外ＯＰＥ前血糖コントロール中の患者。複数の内服薬を渡すためＰＤＡを持参し、患者と照合して確認していた。説明を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが１７時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCABF7129274587
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡ画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬２錠分２で内服している昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B99C7842B8CF46
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。２０時、ミノサイクリン投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACCE88B7F2249BD
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
心不全、慢性膵炎にてＣＣＵ入院中であり、ベッド上安静の方。朝内服を行ってもらう際、分２ 朝・夕処方されているア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CFDB3A56DF06E0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
敗血症にてＲ鼠径部よりＩＶＨより点滴している患者。アルブミナーを実施時、ＰＤＡを通し患者確認をしたがパソコン上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AC3085AB6ED2987
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
確認の段階で実施していない注射を実施スミにした。整形外来処置室で関節注射を実施し、通院治療センターでレミケード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F913ACE8BC95DD
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＦＦＰを解凍しようと加温器内にＦＦＰを入れた。加温器の水を交換したばかりで水温が低かった。加温器のスイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9243E109451610C8
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
聴神経腫瘍の手術後頭部から出血があり、再開頭するため、再開頭の準備と片付けを手伝うようリーダーから指示を受けた...
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