事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F13F9931FD71190
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319C702D071B9846
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F788992A5FC42A
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
タキソール初回の患者。初回投与時はアレルギーショックなど起こしやすいので、投与前よりモニター装着して投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA386C3C359CEF
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ESWLの外回りにつき、患者を迎えにいった際、患者が指輪をしていることに気づかずに手術受付を行った。乗り換えホ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556A2C1AF5232A62
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝臓切除術の直接介助についた。アムコからの借用のキューサーを使用し、機械展開時に別パックのプラスチック製の接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56400281357B2ACD
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
PDの外回りについていた。術中、ガーゼの追加が必要となり、ルーム内の引き出しからガーゼの袋を取り出し、開封して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5641CCADEB21B315
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳外の開頭腫瘍摘出術の閉頭時、自家骨を戻す際に使用するスーパーフィクソーブの器械を術野に出して使用しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6409F203A2F622A
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎、慢性心不全増悪、慢性腎不全憎悪あり、即日入院となった。入室後敗血症性ショックを起こしており、カテコラミン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA96AECB95BBF9418
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入室時間が早まったため、麻酔科医・看護師・執刀医と相談し入室時間を予定より２時間早く決定した。患者家族にも連絡...
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