事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E0EEC71DE8968
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド1筒の処方に対し、2筒調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113A6663EE9B3A27
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「クラシエ41補中益気湯(3.75g)2包  21日分」で42包調剤すべきところを21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117A1B82B526D7DD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インクレミンシロップ10mL分2朝夕食後、1日分の処方内容であったが、インクレミン10mLをはかった後、水で薄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12623C0098A43808
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セルベックス細粒10% 3包 21日分」を21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1764D14EDE2D0B29
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「タリオン錠10mg→タナトリル錠5mg」を調剤してしまった。いつもなら、棚番を確認するのだが、うっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A247244E88C4224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始、臨時処方、内服薬4日分の処方箋控えの印字が不鮮明だったため、再発行したところ、誤って同患者の2日前開始の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADFC8DB90F85224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H238A7C6E939EA4A8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコダイン錠→ムコソルバン錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名が似ている為、うっかり見間違えて...