事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1935326073AA289A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服時間遅れ。狭心症、大動脈弁狭窄に対し冠動脈大動脈バイパス術、弁置換術後の患者。朝４種類の内服があった。夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F13F9931FD71190
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後帰室し、創痛の訴えがあり鎮痛剤を使用していた患者様で、鎮痛剤の使用間隔についての指示簿に記載がなかったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H319C702D071B9846
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管内挿管を行う患者が入室となり、受け持ち看護師がアンビューバックを組み立て、準備した。その際、アンビューバッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC9EDC84B14C061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養投与中の患者で内服を注入で投与していた。内服の薬を先に準備し、後でＰＤＡで患者認証しようとしていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AB8AD301330BF97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13:30入室した患者。ニトプロ4Aと5%ブドウ糖16mLの調剤を受け持ち看護師が他看護師に依頼。指示簿に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F913ACE8BC95DD
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＦＦＰを解凍しようと加温器内にＦＦＰを入れた。加温器の水を交換したばかりで水温が低かった。加温器のスイッチを入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D836E32F5F00A63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56DDB749D1785C5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者（間1床空きあり）の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6409F203A2F622A
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺炎、慢性心不全増悪、慢性腎不全憎悪あり、即日入院となった。入室後敗血症性ショックを起こしており、カテコラミン...
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