事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1AA69685E6B935
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASDHに対し穿頭洗浄術を行った患者。ポタコールRを持続で30ml/Hで投与していた。日勤帯でCT・レントゲン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCCE75B3466ED63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外傷性の骨盤骨折と顔面挫創の患者。朝食後に朝の内服薬を配薬中、ＰＤＡ操作を誤って、当日の日付を翌日の日付で表示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H114544BF80E6EAFA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上部内視鏡の画像ファイリングを検査終了後に撮影終了にしたが、画像が保存されていなかった。上部内視鏡検査のため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127C6F4C8E0616B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139ECD458517FA3E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ中につり上げ式開創機の準備が出来ていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C44544F577C117
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVライン抜去の指示を受ける。主治医とともに処置を開始する。頭元にあるシリンジポンプ・輸液ポンプの一時停止ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20E4B7526D35D772
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析のプライミング（準備中：生理食塩液で回路内を洗浄・充填）での回路の組み立て時にＶチャンバー上部の生食排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219D8888C9131078
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時頃夜勤スタッフより、メインの流量60ml/ｈが40ml/ｈになっていると指摘をうけた。18時頃他スタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H236E369AE813EBBA
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
O2カヌラ2L投与中であった。10時頃酸素点検の業者により、患児の酸素チューブと吸引のタッチトロールコネクター...
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