事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18893B4373D2A0E5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：３０透析中に血圧下降になる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B26C4ABABFCFF65
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素濃度のローアラームがなったが 血中酸素濃度は保てていたので 原因を追究しないで使用を続けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A3E40FB005EFE4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、本人より「ポンプ一瞬止まった。」と報告を受ける。仰臥位から右側臥位への寝返りの際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D9328E23812445
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーと点滴ルート類全て自己抜去しているところを発見した。すぐに主治医報告し、状態が落ち着いてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE093992A40AC0D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時50分にSCU病棟から転棟された際にSCUのNsと共に点滴確認を行なった。患者氏名をリストバンドで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429F62DBA4197BA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血による意識障害(JCS300、瞳孔散大)がある患者に対し、マンニトール使用後瞳孔所見が改善した為、救命の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B501D80E9555D5F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当していた新人看護師が保清直後に酸素流量瓶内の蒸留水を交換していた。保清後（蒸留水交換後５分以内）より苦顔、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B86B474FD9AEE6F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
変形性膝関節症のため人工膝関節全置換を行い、手術室で工学技士がオーソパッドを装着し１１時３０分に帰室した。工学...
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