事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
224件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E0A2BC6EC6DFB2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋プリンターの印刷が薄かったため、薬袋の再発行をしたが、同患者の異なる処方の薬袋を再発行し、鑑査に回した。看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0270C0F28B3FF573
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C9970428059D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法による併用薬の処方忘れ（プレドニン）悪性リンパ腫に対して、ＲＷ?ＣＨＯＰｗという臨床試験メニューであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05669CB834F47CD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート６錠内服中だった。再処方時、３錠で処方オーダーされ、２日後まで３錠で与薬された。その後、指示簿と照合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068010F68EB0ED9D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、「ムコダイン錠」が２１錠調剤されるべきところに２０錠しか入っていないと連絡があり、発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078431D6A0C599D5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前であったのでバイアスピリン中止の指示を受け、定期の内服薬と別包になっていた。当病棟に転棟となり、中止中の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081694BF6EEA82CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード（８０mm）を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A43976B6412FE41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は右肺癌再発で麻薬使用し疼痛コントロール目的で入院中。麻薬の副作用で排便・排尿コントロール不良となり現在麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5350E99CD4E088
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後、病棟看護助手からおにぎりの中に髪の毛が混入していると連絡があった。
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