事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
655件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01167C61BBF34D24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院に伴いワーファリン休薬となり薬袋を休薬箱に入れた。2日後、深夜勤務者が朝の内服薬準備時、持参薬のアムロジピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0124AA0A66285DC2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン療法開始５日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H013B73810B165C0F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0159F5EA96655404
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CDF53045F35A54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯7交換の点滴が少し早めに終わり空になっていた。エアを抜き、80ml/Hで調整したがその後速く滴下してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0320867C6D889E63
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始３０分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0404E9439C6CF708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身状態悪化のため血圧低下を起こしている患者であった。 治療方針変更のため指示内容が変更となり、内服薬・点滴内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF90FF5ADD62B2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己免疫脳症・誤嚥性肺炎で呼吸器装着中の患者。意識レベルはクリアで意思疎通できる。ホクナリンテープを毎日１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059AC1D5139F71E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏で経口から食事や薬が入らない患者。日勤から補液を開始予定であったが経口進まないため、早めに開始しようと思っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BEB77FB1E5C817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛指示、ロピオン１Ａ＋生食５０ｍｌであったが、ロピオン１Ａ＋生食１００ｍｌで施行。他のスタッフに指摘され気付...
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