事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H127C6F4C8E0616B5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他のスタッフによって点滴の更新が行なわれ、その場にいた家人から会計に出してくると他のスタッフに報告し、会計へ行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2102C2D5677E2ACE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始より、3時間目にミニヘパ止の指示があったが、忘れており、終了操作に行って止めていないのに気付いた。止血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24C80289179B3CFE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤部・注射薬払い出し室で、2日後分の患者個人別セット実施時に、ゾメタ注4mgが処方されていた。ゾメタは休薬期...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H319967A013ABD486
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査の前処置で担当医から指示によりスポラミン1/2Aを施注。検査指示表にも可と記載あった。施行後、問...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3860665EE2CACF4D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
近医より紹介にて大腸内視鏡検査予定であった。初回来院時に内科外来看護師が、紹介状、問診表、アンケート用紙の内容...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A00E6C99690EE10
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与3回目であり、投与時間は2時間と決まっていた。皮膚科からのオリエンテーション中のスタッフと確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474B7E5631229937
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル皮下注50mgの処方で、エンブレル皮下注25mgを調剤した。鑑査者も発見できずに患者に交付された。注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BD51964950442E9
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
マカロニサラダに入れるマヨネーズを開けるとき、容器を切って使った。そのときに破片が入ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61AB40D73E96614D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来の大腸カメラをする患者の内視鏡CAPシステム(バイタルが自動入力されるシステム)は患者が朝、ニフレックを飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6365AC71BC6AC17C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12週に1回投与するリュープリンSR注キット11.25mg(4日8日投与予定)の調剤時、注射箋に表示されている...