事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA6C02F1E53AA9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤中、以前間違えた”タリオン錠→タナトリル錠”が頭に浮かび、処方箋にある薬品名を見て気にしすぎた為逆に「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D74759FA4B1361A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレグラを調剤するところ、誤ってアレジオンを取ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113A6663EE9B3A27
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「クラシエ41補中益気湯(3.75g)2包  21日分」で42包調剤すべきところを21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12623C0098A43808
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
「セルベックス細粒10% 3包 21日分」を21包しか調剤しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D34F857F9632706
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にメコバラミンを渡そうとした際、誤って他の患者の薬を渡してしまった。その後、電話連絡し、患者宅へ交換させて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D5B6F281DD1DE8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病薬が3剤処方されていたが2剤は3T3X、1剤は6T3Xであった。全て3T 3Xの計算で調剤していた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H335C30CD5DAAEA57
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユーゼルを調剤するところ誤ってゼローダを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36167930FBBD069A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤中、うっかり隣の処方箋にある薬品名を見て「マドパー→マイスリー」で調剤してしまった。問い合わせ処理の途...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3828FECE8A0D75F0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはウルソのところを、誤ってビオスリーで調剤した。検薬にて判明する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AEE104109F0C4C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射オーダーが一部要実施で、一部非実施であったが、システム上要実施のアラームが鳴ったため、一部非実施に気づかず...