事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001D3A6CFC4B397
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低酸素性虚血性脳症疑いの児、ミルクを１回２０ｍｌ胃管チューブより注入中。２０時のミルクとともにビオスリー内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3341A8E6AAD8BD41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢１と４にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢３までナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34B143BAC9CDD5C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時薬の名前、オーダー番号、一日量、回数の確認をした。水薬のボトルの１回量が２mlを確認し赤線をひいた（本来は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9C051F34EDB5C7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
調乳室にて患者のミルク（母乳）を手に取ったつもりが、他患児の強化母乳を手に取り、そのままダブルチェックをしにフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53236BFE19D13A9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
授乳時間になったが受け持ち看護師は他の患者の授乳を行っていた。リーダー看護師が受け持ち看護師を手伝い、当患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AC6F6494C827AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続酸素飽和度モニター装着中の患児。ケアーフォローの看護師が沐浴のため酸素飽和度モニターをはずしたところ左足背...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4E4ADE963DF2427
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象の患児に用意した浣腸を、隣の患児のワゴンに置いていたところを、他の看護師に指摘され間違いに気づいた。浣腸に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC123295361032B3D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の内容、流量違い。深夜に輸液変更があった。古い輸液内容が中止になっておらず、新しい指示が入っていた。翌日、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDB9A8FC7A5ECB84
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベビーを転入させた際、いつもと違うが小児用と書かれたパルスオキシメーターのプローブが用意されており（年末年始で...
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