事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0039327D831699FB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
カーデックスの内服確認中。 ワーファリンを4週間も内服していない事に気付く。 Dr報告後、採血行い、当日よりワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0124AA0A66285DC2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン療法開始5日目。スライディングスケール使用し、眠前のランタス施注時、患者より昨夜ランタスを施注してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013B73810B165C0F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理していた患者。入院前に当院受診し、内服薬が処方されていたが、入院後、抗生剤の点滴が開始になったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0159F5EA96655404
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は患者にアルダクトンの指示を出し、翌日アルダクトン1錠から1/2錠へ変更した。4日後、看護師は患者のアルダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0177AAC4597AA8D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A3772305F5787E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査のため3日間メディット内服中止指示あり。朝、夕一包化になっていた。朝の分は取り出したが夕の分を取り忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0320867C6D889E63
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始30分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0324ECD1FEFF3D2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬(ワソラン)投薬遅れ。大動脈弁狭窄症に対して弁置換術施行された患者。術後4日目であり、食事・内服が開始さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03292CCC215C30B0
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
胃出血のためNPOの患児であった。出血もおさまり、レントゲン上も腹部状態改善してきたため、本日10時より経口開...