事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
624件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3341A8E6AAD8BD41
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を確保していない児は、本来日齢1と4にケイツーシロップを内服する必要があるが、本児は出生後から日齢3までナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6993D12ADAB42CE0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務で朝の内服薬準備時、前日から中止指示が出たノルモナールが与薬されていることがわかった。2日前に循環器内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B4BDB0F011530FB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与予定日に投与指示がないことを、薬剤管理指導中の薬剤師が発見。医師に問い合わせし、翌日の投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB457302617605714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より朝昼夕食後、眠前にアプレゾリン0.4グラム分4(1包あたり0.1グラム)内服の指示であったが血圧低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A00E6C99690EE10
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レミケード投与3回目であり、投与時間は2時間と決まっていた。皮膚科からのオリエンテーション中のスタッフと確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81C4B79EEF3AD73
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護補助者が配膳を担当した。食事のお膳には食札があり患者氏名が書かれていた。看護補助者は前日の配膳を担当してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DA25BCA9264E8D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性心不全・心房細動があり、近医にて訪問診療を行っていたが、全身浮腫・血圧低下あり、1・2次救急外来に搬送され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4DD3C35F769871E
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急帝王切開術の入室時通常通り同意書の確認をおこなった。各同意書と同様に輸血も確認し、輸血申し込みは「T&S」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1BE4738B2E24C31
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に点滴を交換する指示が出ていたが、気がついたのは17時30分過ぎであった。その後すぐに訪室するが、患者不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56BD3E6A9D7EA32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時の点滴更新のため他看護師が輸液を作製。その際にWチェックを依頼され行うが薬剤投与量を確認しなかった。塩化...
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