事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D0D49110CF4169
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤者への引継ぎの際にメインルートの輸液の電源がおちており時間薬がつながったまま未投与になっているのを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3162B626F4BF594B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA397211B95C9EE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
数日前より発熱があり、点滴を開始していたが、当日、点滴の処方が切れていた為、主治医が、来棟し、続きの処方を作成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85074FA208CBA033
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、ベッドサイドに1日配薬されていた朝食後のクラビット2錠を患者へ服薬させた。その後、サインをしようとカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74509BC8403095F7
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
嚥下困難食Aをオーダーされている患者。誤嚥のリスクあり、食事介助必要であった。昼のみのゼリー食であったが、昨日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40FBD241DA29FC27
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1000単位/10ml のヒューマリンR使用。初回使用時は期限内であったが、途中からの期限切れに気付かず、数回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68FEBD1C79948B3D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アマリール錠(粉砕)が朝より1錠から2錠に増量の一般指示が出ていたが、朝食後薬を確認すると、アマリール錠(粉砕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270C0F28B3FF573
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は嚥下障害があった。調理員は患者の配膳時に常食用の小鉢を載せてしまった。病棟で食事介助をしている看護助手が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C09B7CF2CD1FFBC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎朝、テレミンソフト1個挿肛の医師より指示あり。9時のオムツ交換前に患者の床頭台の引き出しへ置いていた。順番に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0AF16AC15A2748
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服が当日配薬用の袋に入ったままで残っているのを発見する。