事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
290件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/29
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7B125F0C751C340
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。６時に点滴交換後、７時に売店へ行くことを確認し滴下を調節する。その後、８時過ぎに訪室したところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2B23ACCBCA06326
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全・ＣＯ２ナルコーシスにてＣＰＡＰ施行中。勤務中加湿器の精製水確認を怠り、精製水がないままＣＰＡＰ継続。次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292ECE4555D9C981
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳の時に部屋番号の確認が不十分で違う患者に食事を配膳してしまった（病室Ａの患者に病室Ｂの食事を配膳した）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F00C5DB28E00791
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬の大建中湯が時間薬のカセッターにセットされていなかった。食後薬のために内服指示簿を確認した時に、食前に飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53241E59ED3D29EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者であり、0時交換したボトルが、3時の巡視時に点滴が滴下していなかったため、速度を速めた。6時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B80A0554A0A765
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時入院２日後の夕食後に内服薬を渡したが、患者から他院から処方されているリウマチの薬が入っていないとの申し出が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB951250720BC500B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチスト錠(10mg)0.5錠をATCにセットするべきところをアーチスト錠(1.25mg)をセットした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBABFB6CEF8DD81FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラルの規格間違い（10mgを25mgで調剤）。鑑査も気が付かず、そのまま病棟に。服薬時Nｓが気が付き発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BC04CC2F29D718E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医師がムコサールドライシロップの１日用量を１５ｍｇで処方していたが、大人の通常用量より少ないことに薬剤師も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0B23C308EF3C677
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より、ワーファリンの量が１ミリグラムから３ミリグラムへ増量になっていたが、１ミリグラムしか与薬してない事を...
▲
page
top