事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
284件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C326367A11A57B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者を放射線治療室から病室へ車椅子で帰室したところ、患者の食前の内服薬をアプリコットの看護師に依頼されたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92A72184A54EB1FD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレタール２錠分２ 朝・夕で内服していた患者。内服薬を一日カセット管理としていた。前日の日勤者がダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0388EBBE617DFAA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時・19時にオキシコンチンを内服している患者。オキシコンチン40mg／日から60mg／日へ増量となった。19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECE54376B7DF2610
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
本日、造影CT検査の予定であったが朝食止めずに配膳してしまい、申し送り時に同職者から指摘され遅食にするのを忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1544E013E359C21
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
食事を配膳中、開腹で胆嚢摘出術後の患者で飲水のみ可の指示が出ていた患者に、他の患者の食事を配膳してしまった。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF07DBA61165CCDCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者が明朝からセイブルが開始となった。看護師は患者に説明して薬箱内に入れて渡したところ、患者は夕食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF87AB32CAF83B3DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿管ステント交換目的でパス入院されていた男性患者で、朝食後、コディオ配合錠ＭＤ、バイアスピリン錠１００ｍｇ、ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DAA2A27814B67C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分にしなければいけない注射をしなかった。（申し送りもなかった。）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A28A49415D4BE4B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。時間流量41ｍｌ/Hであったが62ml/Hで投与した。開始6時間後に気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF317096A61087856
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出棟時より点滴の指示があり、アドナとセフマゾンを混注した点滴を投与し手術へ向かった。 手術終了時に医師より帰室...
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