事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100B07424E323F2F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CC537F3A6A914AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服開始の抗生剤を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD849381D422F4768
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
鉄剤のフェロミアと抗生剤ファロムの処方間違いをしてしまった。患者が気づき、薬剤部へ電話連絡あり。ファロムの内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B17657EE92D99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時にアリクストラ施行指示あり。2日後、16時に指示簿確認して施行していなかったことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA036196D4F119CEB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産にて入院中の患者に、看護師Aは5%ブドウ糖250mlにウテメリン1Aを混注し、追加のためにベッドサイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0320867C6D889E63
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始30分後に、ダイアライザーのサイズ違いに気付いた。医師に報告しそのまま使用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D5144BDF7A797C
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F0DDB76A1A042A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
3年前に悪性神経膠腫の診断となり、放射線治療とデモダール内服の同期治療を行い以後外来でフォローしていたが、今年...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C63B6EE5AC40A69
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胃腸炎にて入院、医師が点滴の指示を出した。A看護師は注射箋を受け取り薬品の準備をした。1本目はソリタT1号...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D74759FA4B1361A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレグラを調剤するところ、誤ってアレジオンを取ってしまった。