事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D836E32F5F00A63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1208C00E47B73276
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食に配膳された食事を２・３口食べて、皿の縁に髪の毛が付着している事に気づき、患者が看護師に伝えた。病棟から栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H308F4DDB8588AA7A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硬膜外麻酔のインフューザーのシッピングタブがはずされたことの確認を麻酔科Dr.と行わず、退室後シッピングタブが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H633597CE6EFFD7D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時にHRモニター除去、セントラルモニター上も消去しようとした時、波形がまだ出ていることに気付く。そのときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H772186D34164111C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を服用したが、15時頃に再度服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC622121774E1569
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口唇口蓋裂の手術後、器材を流し自分片付けの「口唇裂メス扱いセット」を滅菌に出した。次の手術で、自分の片付けた「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F9714A3983ABBC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心嚢ドレナージ目的で病棟より来られた。患者搬入口にて右の前腕と手背に持続点滴(ニカルピン・ヘパリン)が入ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865A6FB355B4A90E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C1AA18AE67CD916
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
職員間の伝達ミスで、妊婦に禁忌である水痘ワクチンの接種を許可し他院で接種した。次の検診でワクチン接種した事実が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A910B833C8F1D99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で入室した患者。脱水の為ソルアセトFを500ｍｌ／Ｈで末梢から投与していた。ＣＶ挿入し、レントゲンにてカテ...
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