事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1491件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29514A4EC25B26DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服がブレディニン隔日投与。一回３錠のところ、１錠しか配薬しなかった。（セッティングが１回１錠でセッティン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC107B915D53BF487
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の安定性が短く、日曜日で薬剤部の通常業務がないため、抗がん剤を病棟調剤した。前日の看護師が2名で鑑査・準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D0D49110CF4169
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者への引継ぎの際にメインルートの輸液の電源がおちており時間薬がつながったまま未投与になっているのを発見する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BDB4327244867E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に手術後は持参薬であるアルダクトンＡ25ミリグタム、ニューロタン50ミリグラム、カルデナリン1ミリグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H100B07424E323F2F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バルトレックスは腎排泄薬剤であり、腎機能低下患者には減量を必要とする。薬剤師が薬剤管理指導にて発見。医師に問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7A868CA3A518D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３A ５００ｍＬを２０ｍＬ／時で持続点滴投与行っている患者様で１３時の巡視時は残量は時間通り２６０ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF33FDEE0D0DC7CB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部で調製された抗がん剤（カルボプラチン）が病棟に搬送され、保管する際に輸液バッグに「禁冷所保存」と記載され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5641CCADEB21B315
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脳外の開頭腫瘍摘出術の閉頭時、自家骨を戻す際に使用するスーパーフィクソーブの器械を術野に出して使用しようとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H963622387F8E0D7B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院患者へ退院薬を渡し忘れた。退院時、渡す予定の薬剤は３種類あり、それぞれ異なる場所に管理されていた（屯用薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D836E32F5F00A63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＭＳの指示にはウロキナーゼ240000万単位を生食500ｍＬに混注し、24時間投与の指示になっていた。投与...
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