事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206997F3168573EC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴（タイセゾリン１ｇ＋生食１００ｍｌ）がミキシングされていると思わず、夜の分をミキシングしてしまった。処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226A5FF39A49CA5E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前のフランドルテープを貼り替えようとしたら、患者の胸に前々日のものが貼ってあった。別の患者の観察時に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2587E7A236EA3513
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303147A5DEDB53C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は同室者2名の抗生剤点滴を取り違えて実施した。点滴が半分以上入ったところで他看護師が間違いに気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376B39D495C98500
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者Ａの家族が、昼食を「持っていきます」と言って自室へ持って行った。看護助手と看護師１人で配膳していたが、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AC45C869D9B9959
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間接業務の看護師が胃カメラ前の喉麻酔をするべきところを、他の業務に気に取られ、麻酔をしなかった。患者には、麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43CA2D71451D9DC9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の配薬の際、食事中だったため後で配薬する予定であった。しかし、配薬することを忘れてしまったため内服ができなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H462964ED4D40E69C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネスプ４０μｇ、皮下注射が適応追加となったときに変更品が納品後、医薬品情報係への連絡がなされなかったため、皮下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H517454E253C5417E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の輸液を投与してしまった。当日は祝日であったため、高カロリー輸液は前日の夕方に2日分が病棟に届き、病棟の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A204ED2162706E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は母親へ処方するつもりで、錠剤をオーダしたが、処方入力がその子（新生児）であった。薬剤部は、患児に処方され...
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