事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H485C71B8D9A3D4B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受診患者、その母親と患者の姉妹の幼児が救急外来診に入室した。医師の問診に対して母親が症状説明し、看護師が受診患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50ECC78DA7CAD5F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI実施中に側面X線水冷却ユニット（ラジエター）の水が不足していたため、ユニットが故障。直ちにメーカ（シーメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B24A948B8A1177A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来化学療法を実施している患者で、自宅でのインフューザーポンプを接続したさい、クランプの開放をしないで帰宅させ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D579DC7142978B2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発見者がベッドサイドにて、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ変えようとしたところ、既に酸素ボンベに接続さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E335ECACCAF7420
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲから病棟に入院するためにストレッチャーで移動を行った。患者は酸素１０Ｌ／分リザーバーで酸素療法をしていたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A71E6A547CAA76
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に脱出椎間板と骨棘を剥離中に微小ディッセクターの先端が破断した。顕微鏡手術の術野内を観察したが、破断した部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84483A24A6930E4F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入中の患者であったが、酸素ボンベ酸素圧力計はほぼ０となっていた。口腔外科外来受診のため看護助手にて出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AC6F6494C827AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続酸素飽和度モニター装着中の患児。ケアーフォローの看護師が沐浴のため酸素飽和度モニターをはずしたところ左足背...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA804CCB4A0FF99F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に手術を施行、帰室時からＡＶインパルスを使用していた。本日ＡＶインパルスを一旦外して清拭を行ったが、清拭後...
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