事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1180A72AA73DD129
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科の経尿道的膀胱結石砕石術で膀胱用エバキュレーターを使用する際、術者にエバキュレーターに接続するゴムの管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B42CD145175D8E7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HDF開始直後漏血センサーが鳴った。ミオグロビンによるセンサーの誤反応だと思ったが、念のため溶血を確認するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC335B9AA1374F8F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母より「点滴はずれました」とＮｓコールあり。訪室すると「食事の時にひっかけてしまった」と母が三方活栓と刺入部か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A51A678CFE5708
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢幹細胞採取終了時に採取バック（血液成分分離装置用回路（コーブスヘクトラ用））のライン接続部が緩く、採取した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5F717107472B52F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24時間キープの点滴を22時過ぎに更新。側管にオメプラールを接続し、クレンメを開け滴下を確かめてからその場を離...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7F0843F27558A44
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術施行時，閉腹前の（Ｘ線）ガーゼ確認を行ったが一枚少なくカウントが合致しなかった．閉腹前であったため，腹...
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