事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081694BF6EEA82CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PFNAのブレード（８０mm）を挿入後、ブレードからハンドルが外れなくなり、ブレードを一旦抜去することになった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18234412B3D1CE92
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急処置室に患者は２名いる状況で、救急部医師が１人の患者のエコー検査が終了し機械をもう１人の患者に使用した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183B58AC8B1A4DC3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、妊娠高血圧症のため個室で暗室管理（病室の電気は終日消灯）され、安静の上酸素２Ｌ/分を経鼻で吸入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D15195D9A360F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:00主治医よりTピースから人工呼吸器に変更される。18:15加湿器アラーム（口元高温）が鳴り訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AF4AFB3F941ED4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上肢に末梢ルートにてキープ中であった。ソリタT3（500ml）1Vにヘパリン８ml混注したものを0時より21...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DF901770F177EB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダビンチ肝切除術にて、左手センサーの故障にてエラーが出て機械が停止した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D040B3B61A523C3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:00主治医よりTピースから人工呼吸器に変更される。18:15加湿器アラーム（口元高温）が鳴り訪室すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D665DDA8C3A4632
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
（シリンジポンプの作動確認不足）超低出生体重児。現在保育器、Ｎａｓａｌ ＤＰＡＰで呼吸器管理中。栄養は母乳と点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23094C4C2E27182E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科の緊急OPのため開頭用の器械を準備し、骨切り用バーと穴明け用バーを夫々表記されている所から取り出し使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB3C239620165E3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10：30 トイレに行きたいとナースコールがありトイレ介助の際にシリンジポンプのコンセントを外す。 11：00...
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